home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Shareware Grab Bag / Shareware Grab Bag.iso / 005 / acutax85.arc / R.P85 < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1985-12-21  |  3.4 KB  |  73 lines
  1. SCHEDULE R          CREDIT FOR THE ELDERLY AND DISABLED                1985 * 17
  2. (FORM 1040)                                                    OMB NO. 1545-0074
  3. !NAME                                                           SSN: !SSN !
  4. ********************************************************************************
  5. PART I - FILING STATUS AND AGE (AT END OF 1985)
  6.  
  7. SINGLE   1.  65 OR OVER .............................. 1.  !R1 !
  8.          2.  UNDER 65, RETIRED ON DISABILITY ......... 2.  !R2 !
  9. MARRIED  3.  BOTH 65 OR OVER ......................... 3.  !R3 !
  10. FILING   4.  BOTH UNDER 65, ONE DISABILITY RETIRED ... 4.  !R4 !
  11. JOINTLY  5.  BOTH UNDER 65, BOTH DISABILITY RETIRED .. 5.  !R5 !
  12.          6.  ONE 65, ONE UNDER 65 ON DIS RET ......... 6.  !R6 !
  13.          7.  ONE 65, ONE UNDER 65 NOT DIS RET ........ 7.  !R7 !
  14. MARRIED  8.  65 AND DID NOT LIVE W/SPOUSE IN 1985 .... 8.  !R8 !
  15. SEPARATE 9.  UNDER 65, DIS RET & NOT LIVE W/SPOUSE ... 9.  !R9 !
  16. ********************************************************************************
  17. PART II - DISABILITY STATEMENT
  18.  
  19. CHECK IF PREVIOUS STATEMENT FILED, AND DISABLED FOR 1985
  20. AND UNABLE TO WORK IN 1985 DUE TO DISABILITY                [  ]
  21.  
  22.                           PHYSICIAN'S STATMENT
  23.  
  24. I CERTIFY THAT _____________________________________________
  25. WAS PERMANENTLY AND TOTALLY DISABLED ON JAN. 1, 1976, OR JAN. 1, 1977, OR WAS
  26. PERMANENTLY AND TOTALLY DISABLED ON THE DATE HE OR SHE RETIRED.  DATE RETIRED
  27. IF RETIRED AFTER DEC. 31, 1976: ________________________
  28.  
  29. PHYSICIAN:  CHECK EITHER BOX A OR B BELOW AND SIGN.
  30.  
  31. A.  [  ]  DISABILITY HAS LASTED OR CAN BE EXPECTED TO LAST CONTINUOUSLY FOR
  32.           AT LEAST A YEAR.
  33.  
  34.           NAME:  _____________________________________    DATE: ____________
  35.  
  36. B.  [  ]  THERE IS NO REASONABLE PROBABILITY THAT THE DISABLED CONDITION WILL
  37.           EVER IMPROVE.
  38.  
  39.           NAME:  _____________________________________    DATE: ____________
  40.  
  41. PHYSICIAN'S NAME:                                   PHYSICIAN'S ADDRESS:
  42.  
  43.  
  44.  
  45.  
  46. ********************************************************************************
  47.  
  48. SCHEDULE R CONTINUED ON PAGE 2
  49.  
  50.  
  51.         FOR PAPERWORK REDUCTION ACT NOTICE, SEE SEPARATE INSTRUCTIONS
  52. @
  53. SCHEDULE R  (CONT'D) PAGE 2                                            1985 * 17
  54. (FORM 1040)                                                    OMB NO. 1545-0074
  55. !NAME                                                           SSN: !SSN !
  56. ********************************************************************************
  57. PART III - FIGURE CREDIT
  58.  
  59. 10.  ENTER $5,000, $7,500, OR $3,750 ......................... 10. #09
  60. 11.  TAXABLE DISABILITY INCOME ............................... 11. #10
  61. 12.  ENTER SMALLER AMOUNT FROM LINE 10 OR LINE 11 ............ 12. #11
  62. 13.  NON-TAXABLE PENSION, ANNUITY & DISABILITY AMOUNTS ....... 13. #12
  63. 14.  ENTER AMOUNT FROM FORM 1040, LINE 33 .................... 14. #13
  64. 15.  ENTER $7,500, $10,000, OR $5,000 ........................ 15. #14
  65. 16.  SUBTRACT LINE 15 FROM LINE 14, OR ZERO .................. 16. #15
  66. 17.  DIVIDE LINE 16 BY 2 ..................................... 17. #16
  67. 18.  ENTER TOTAL OF LINE 13 AND LINE 17 ...................... 18. #17
  68. 19.  SUBTRACT LINE 18 FROM LINE 12 ........................... 19. #18
  69. 20.  PERCENTAGE USED TO FIGURE CREDIT ........................ 20.       x 15%
  70. 21.  MULITPLY LINE 19 BY 15% ................................. 21. #19
  71.      (ENTER THIS AMOUNT ON FORM 1040, LINE 42)
  72. @
  73.